ZGŁOSZENIE
budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego
(PB-2a)	
Podstawa prawna: Art. 30 ust. 2 w zw. z ust. 4d ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r. poz. 2351, z późn. zm.).	
	
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ	
Nazwa: ..........................................................................................................................................................................	
2.1. DANE INWESTORA1)	
Imię i nazwisko lub nazwa: ..........................................................................................................................................	
Kraj: ..........................................................	Województwo: .........................................................................................	
Powiat: ........................................................................	Gmina: ..................................................................................	
Ulica: ...............................................................................................	Nr domu: ................... Nr lokalu: .....................	
Miejscowość: ................................................	Kod pocztowy: ........................ Poczta: ..............................................	
E-mail (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...........................................................................................................................................	
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.	
Kraj: ..........................................................	Województwo: ........................................................................................	
Powiat: ........................................................................	Gmina: .................................................................................	
Ulica: ............................................................................................	Nr domu: .................. Nr lokalu: ........................	
Miejscowość: .................................................	Kod pocztowy: ........................... Poczta:...........................................	
Adres skrzynki ePUAP2): .............................................................................................................................................	
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)	
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
 pełnomocnik	 pełnomocnik do doręczeń	
Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................................................	
Kraj: ..........................................................	Województwo: ........................................................................................	
Powiat: ........................................................................	Gmina: ..................................................................................	
Ulica: ............................................................................................	Nr domu: ..................... Nr lokalu: ......................	
Miejscowość: ..............................................	Kod pocztowy: ............................ Poczta: ............................................	
Adres skrzynki ePUAP2): .............................................................................................................................................	
E-mail (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................	

4. RODZAJ ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO	
Należy wskazać właściwe. Jeżeli zamierzenie obejmuje kilka rodzajów robót, należy wskazać wszystkie właściwe.	
	Budowa nowego budynku/nowych budynków	
	Rozbudowa budynku/budynków	
	Przebudowa budynku/budynków	
	Nadbudowa budynku/budynków	
	Odbudowa budynku/budynków	
5. PLANOWANY TERMIN ROZPOCZĘCIA ROBÓT BUDOWLANYCH	
......................................................................................................................................................................................	
6. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH)1)	
Województwo: .............................................................................................................................................................	
Powiat: ........................................................................	Gmina: .................................................................................	
Ulica: .....................................................................................................	Nr domu: ....................................................	
Miejscowość: ................................................................................	Kod pocztowy: ....................................................	
Identyfikator działki ewidencyjnej3): .............................................................................................................................	
7. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ	
 Wyrażam zgodę	 Nie wyrażam zgody	
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).	
8. ZAŁĄCZNIKI	
	Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
	Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1923 z późn. zm.) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
	Projekt zagospodarowania działki lub terenu oraz projekt architektoniczno-budowlany (w postaci papierowej w 3 egzemplarzach albo w postaci elektronicznej).
	Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym4).
Inne (wymagane przepisami prawa):
 .................................................................................................................................................................................	
9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku dokonywania zgłoszenia w postaci papierowej.	
......................................................................................................................................................................................	
		
1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
2)	Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
3)	W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.
4)	Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu.

Dane osobowe w zakresie numeru telefonu oraz adresu e-mail będą przetwarzane na podstawie Pani/Pana zgody zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a RODO w celu przekazywania informacji związanych z prowadzonym postępowaniem, a ich niepodanie nie wpływa na tok prowadzonego postepowania. Może Pani/Pan wycofać zgodę na przetwarzanie tych danych w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem wykorzystując dane kontaktowe Administratora.
………………………………………………
(data, czytelny podpis)

Zgodnie z art. 61 § 5 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2021 r., poz. 735 z późn. zm.) organ administracji publicznej przekazuje informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 RODO, przy pierwszej czynności skierowanej do strony, chyba że strona posiada te informacje, a ich zakres lub treść nie uległy zmianie. 

KLAUZULA INFORMACYJNA
o przetwarzaniu danych osobowych w zakresie rozpatrzenia zgłoszenia budowy 
lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1) – dalej RODO − informuję, że:
I.	Administrator Danych Osobowych
Administratorem Danych Osobowych jest Starosta Włocławski z siedzibą w Starostwie Powiatowym we Włocławku, ul. Cyganka 28, 87-800 Włocławek (e-mail: starostwo@powiat.wloclawski.pl, tel. 54 230-46-00).
II.	Inspektor Ochrony Danych
Wyznaczono Inspektora Ochrony Danych, z którym możesz się skontaktować w sprawach ochrony swoich danych osobowych pod numerem telefonu 54 230-46-60, e-mail: iod@powiat.wloclawski.pl lub pisemnie na adres siedziby, wskazany w pkt I.
III.	Cele i podstawy przetwarzania
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO (przetwarzanie danych osobowych jest niezbędne do wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na administratorze) i odbywać się będzie w związku z wykonywaniem ustawowych zadań publicznych, określonych w  ustawie  z  dnia  5  czerwca  1998  r.  o  samorządzie  powiatowym  oraz  w  innych  regulacjach w szczególności w ustawie z dnia 7 lipca 1994 roku – Prawo budowlanego (art. 30 ust. 2 w zw. z ust. 4d) w zakresie rozpatrzenia zgłoszenia budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego (PB-2a). W zakresie przekazywania danych kontaktowych (numeru telefonu, adresu e-mail) przetwarzanie odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO (dobrowolnej zgody). 
IV.	Okres przechowywania danych
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt III, a po tym czasie przez okres wymagany przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa – zgodnie z ustawą z dnia 14 lipca 1983 roku o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 roku w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, tj. B5 (dokumentacja niearchiwalna) - po upływie 5 lat przechowywania podlega brakowaniu.
V.	Odbiorcy danych
Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych w zakresie i celach wynikających z przepisów prawa powszechnie obowiązującego (np. Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego we Włocławku, Wojewoda Kujawsko-Pomorski, Wójtowie Gmin i Burmistrzowie Miast, Konserwator Zabytków, Urząd Wojewódzki) lub podmioty, którym Administrator powierzył dane osobowe zawierając stosowną umowę powierzenia.
VI.	Informacja o zamiarze przekazywania danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej
Administrator nie zamierza przekazywać Pana/Pani danych do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowych.
VII.	Prawa osób, których dane dotyczą:
Na zasadach określonych przepisami RODO, posiada Pan/Pani prawo do żądania od administratora:
1) dostępu do swoich danych,
2) sprostowania swoich danych osobowych, które są nieprawidłowe oraz uzupełnienia niekompletnych danych osobowych,
3) ograniczenia przetwarzania danych,
4) prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie (jeżeli przetwarzanie odbywać się będzie na podstawie zgody),
5) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych  
o ile nie ogranicza tego przepis prawa, na podstawie którego Pani/Pana dane są przetwarzane. 
Aby  skorzystać  z  wyżej  wymienionych  praw,  osoba, której  dane  dotyczą,  powinna  skontaktować  się,  wykorzystując  podane dane  kontaktowe,  z  Administratorem i poinformować go, z którego prawa i w jakim zakresie chce skorzystać.
VIII.	Informacje o wymogu/dobrowolności podania danych
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania stanowi przepis prawa. Niepodanie przez Panią/Pana danych osobowych wymaganych przepisami prawa może skutkować pozostawienie sprawy bez rozpatrzenia. W pozostałym zakresie (numer telefonu, adres e-mail) podanie danych jest dobrowolne. 
IX.	Zautomatyzowane podejmowanie decyzji
W oparciu o Pana/Pani dane osobowe Administrator nie będzie podejmował wobec Pana/Pani zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania.
Administrator Danych Osobowych